SAIB Number: 2024-07 2009年2月12日、Colgan Air DHC-8-400型機

2024/12/27
    SAIB 2024-07
    AOAの有用性
    STALL WARNING SYSTEM, Angle of Attack Alerting System

    背景
    Colgan Air Flight 3407, N200WQ

    2009年2月12日、Colgan AirのボンバルディアDHC-8-400型機が
    ニューヨーク州クラレンスセンターで墜落

    NTSB(国家運輸安全委員会)は、この事故の主な原因を、
    キャプテンがスティックシェイカー作動への不適切な対応をしたことによる失速と結論付。
    また、事故に寄与した要因として以下が挙げられています:

    1. 乗員が低速警告を無視した。
    2. コックピット内での「無言ルール」を守らなかった。
    3. キャプテンの飛行管理の不備。
    4. Colgan Airの不十分な速度選択および管理手順(着氷状況下でのアプローチ時)。

    NTSBは、FAA(連邦航空局)に対し、
    低速状態を警告するシステムの導入を義務付けるよう提言。
    FAAは規制を行う代わりに、CAST(商業航空安全チーム)と協力し、
    安全強化策「航空機状態認識 – 低速警告」の開発を進めてる。

    この施策は、失速事故のリスクを軽減することを目的としており、
    特定の輸送機に低速警告システムを推奨。

    また、FAAは新型航空機への低速警告システムの標準装備を推奨、
    特に迎角(AOA)システムの導入が信頼性の高い失速警告を提供。

    迎角を考慮した音声や触覚の警告(例: スティックシェイカー)は、
    失速に近づいている状況でパイロットの注意を引く上で有効。


    Benefits of AOA Indicators
    迎角(AOA)インジケーターは、失速限界の把握や失速防止、異常姿勢からの復元においてパイロットを支援する研究結果がある。
    AOAインジケーターは、荷重に関係なく翼の失速余裕を示し、
    失速や姿勢崩れを回避しやすくする

    また、クリティカルAOAを超えた後の復元時に、翼が再び揚力を発生していることをより明確に把握できる
    さらに、風切りや地形回避操作など緊急時にも有用です。

    AOAインジケーターは、特にピトー管や静圧ポートの問題を
    診断するのに役立つと研究で示されている。
    例えば、ピトー管が氷結した場合や
    カバーの取り外し忘れによる致命的事故を防ぐ手段となります。

    Limitations
    AOAインジケーターには以下の制限が存在します:

    1. 訓練の必要性:AOAインジケーターの効果的な使用には訓練が必要であり、未訓練のパイロットは情報を活用できない場合がある。
    2. 標準化の課題:表示形式が多様であり、標準化や訓練に課題がある。
    3. 正確性の確保:センサーの取り付け位置や航空機周辺の気流が誤差を生じさせる可能性があり、適切な設置と校正が必要。

    Recommendations
    FAAは以下を推奨:

    • AOAシステムの設置と校正:適切な場所にAOAセンサーを設置し、正確に校正する。
    • 訓練の実施:AOAインジケーターの使用方法や計器の情報を統合的に確認するスキルを訓練する。


    https://www.ntsb.gov/investigations/accidentreports/reports/aar1001.pdf

    https://skybrary.aero/articles/se192-airplane-state-awareness-low-airspeed-alerting

    https://www.faa.gov/lessons_learned/transport_airplane/accidents/N200WQ

    https://aircrafticing.grc.nasa.gov/documents/2009_DHC8-400_Clarence_Center_NY_Accident_Final_Report.pdf
    https://www.youtube.com/watch?v=fj_pfMhCR3U


     

    FAA AD 2024-25-51 MBB-BK117 C-2

    2024/12/13
    FAA 緊急AD (Emergency AD)2024-25-51
    ホバータキシー中にヨー軸の振動が報告されたことを受けて発行

    この事象は、テールローターアクチュエーター部品番号 (P/N) B673M40A1002
    (製造者 P/N 5038A0000-01)が装備されたヘリコプターで発生

    欧州航空安全機関(EASA)は、
    2024年12月9日付で緊急AD 2024-0237-Eを発行
    Airbus Helicopters Deutschland GmbH製のMBB-BK117 C-2型
    不安全状態の是正を求める

    EASAは、点検の結果、テールローターアクチュエーターのボルト
    (カードンピボットジョイントアセンブリとピストンロッドを接続する部品)
    摩耗 破損していることが確認

    このMCAI(必須継続耐空性情報)は暫定的な措置と位置付けられる

    https://content.govdelivery.com/attachments/USFAARGL/2024/12/12/file_attachments/3100347/2024-25-51_Emergency.pdf

     

    FAA AD 2024-24-11 Cirrus SR20, SR22, and SR22T

    2024/12/07
    FAA AD発行 AD 2024-24-11
    https://www.federalregister.gov/documents/2024/12/06/2024-28552/airworthiness-directives-cirrus-design-corporation-airplanes

    Cirrus SR20、SR22,SR22T型
    SR20型航空機が離陸準備中にスロットル操作で
    上部パワーレバーが故障する事故
    同様な亀裂が 26件発生している
    目視検査では亀裂を十分に検出できない可能性があるため、
    蛍光浸透探傷検査(FPI)が必要とされru
    これらの亀裂は、主に離陸/復行スイッチを含むパワーレバーで発生

    参照
     Cirrus SR2X Service Bulletin SB2X-76-05, 10/29/2024

     

    FAA AD 2024-25365 ( FAA-2024-1695)

    2024/12/06
    FAAは、Lycoming製エンジンに特定のコネクティングロッドアセンブリが取り付けられている場合に適用される新たなADを追加
    コネクティングロッドの故障が原因でエンジンの損傷やIFSD(飛行中エンジン停止)が発生した報告 
    製造元の調査で、影響を受けたコネクティングロッドの小端ブッシングが追加のLycomingエンジンにも取り付けられていることが判明
    コネクティングロッド小端ブッシングの劣化はオイル交換時の点検で確認できる
    提案では、オイル交換時に銅合金の金属粒子を点検し、もし発見された場合はコネクティングロッドのブッシングの損傷(例:劣化、金属の欠損)や適切なフィット、動き、摩耗を追加で点検し、必要に応じて交換すること
    コネクティングロッドのブッシング点検の終了措置として、適切な部品への交換を義務付

    https://www.federalregister.gov/documents/2024/10/31/2024-25365/airworthiness-directives-lycoming-engines

    参照
    FAA-2024-1695

     

    FAA AD 2024-23-01 R-44

    2024/12/04
    FAA AD 2024-23-01

    FAAは、Robinson Helicopter Company製のR44およびR44 IIヘリコプターに対し、特定のクラッチアクチュエータ

    ブラケットのリベット破損や故障が報告されたことを受け、安全性確保のための新しい規則案(NPRM)を発表しました。この問題は、設計上の振動が原因でリベットが破損し、ブラケットがハウジングから分離することで発生しています。

    FAAは、これらのヘリコプターに対し以下の検査と対策を提案しています。

    • ファンホイールを取り外した上でのブラケットの緩みや摩耗の検査。
    • 必要に応じたリベットやハウジングの交換。
    • トルク管理の強化措置。
    https://www.federalregister.gov/documents/2024/12/03/2024-28178/airworthiness-directives-robinson-helicopter-company

     


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