SAIB Number: 2024-07 2009年2月12日、Colgan Air DHC-8-400型機

2024/12/27
    SAIB 2024-07
    AOAの有用性
    STALL WARNING SYSTEM, Angle of Attack Alerting System

    背景
    Colgan Air Flight 3407, N200WQ

    2009年2月12日、Colgan AirのボンバルディアDHC-8-400型機が
    ニューヨーク州クラレンスセンターで墜落

    NTSB(国家運輸安全委員会)は、この事故の主な原因を、
    キャプテンがスティックシェイカー作動への不適切な対応をしたことによる失速と結論付。
    また、事故に寄与した要因として以下が挙げられています:

    1. 乗員が低速警告を無視した。
    2. コックピット内での「無言ルール」を守らなかった。
    3. キャプテンの飛行管理の不備。
    4. Colgan Airの不十分な速度選択および管理手順(着氷状況下でのアプローチ時)。

    NTSBは、FAA(連邦航空局)に対し、
    低速状態を警告するシステムの導入を義務付けるよう提言。
    FAAは規制を行う代わりに、CAST(商業航空安全チーム)と協力し、
    安全強化策「航空機状態認識 – 低速警告」の開発を進めてる。

    この施策は、失速事故のリスクを軽減することを目的としており、
    特定の輸送機に低速警告システムを推奨。

    また、FAAは新型航空機への低速警告システムの標準装備を推奨、
    特に迎角(AOA)システムの導入が信頼性の高い失速警告を提供。

    迎角を考慮した音声や触覚の警告(例: スティックシェイカー)は、
    失速に近づいている状況でパイロットの注意を引く上で有効。


    Benefits of AOA Indicators
    迎角(AOA)インジケーターは、失速限界の把握や失速防止、異常姿勢からの復元においてパイロットを支援する研究結果がある。
    AOAインジケーターは、荷重に関係なく翼の失速余裕を示し、
    失速や姿勢崩れを回避しやすくする

    また、クリティカルAOAを超えた後の復元時に、翼が再び揚力を発生していることをより明確に把握できる
    さらに、風切りや地形回避操作など緊急時にも有用です。

    AOAインジケーターは、特にピトー管や静圧ポートの問題を
    診断するのに役立つと研究で示されている。
    例えば、ピトー管が氷結した場合や
    カバーの取り外し忘れによる致命的事故を防ぐ手段となります。

    Limitations
    AOAインジケーターには以下の制限が存在します:

    1. 訓練の必要性:AOAインジケーターの効果的な使用には訓練が必要であり、未訓練のパイロットは情報を活用できない場合がある。
    2. 標準化の課題:表示形式が多様であり、標準化や訓練に課題がある。
    3. 正確性の確保:センサーの取り付け位置や航空機周辺の気流が誤差を生じさせる可能性があり、適切な設置と校正が必要。

    Recommendations
    FAAは以下を推奨:

    • AOAシステムの設置と校正:適切な場所にAOAセンサーを設置し、正確に校正する。
    • 訓練の実施:AOAインジケーターの使用方法や計器の情報を統合的に確認するスキルを訓練する。


    https://www.ntsb.gov/investigations/accidentreports/reports/aar1001.pdf

    https://skybrary.aero/articles/se192-airplane-state-awareness-low-airspeed-alerting

    https://www.faa.gov/lessons_learned/transport_airplane/accidents/N200WQ

    https://aircrafticing.grc.nasa.gov/documents/2009_DHC8-400_Clarence_Center_NY_Accident_Final_Report.pdf
    https://www.youtube.com/watch?v=fj_pfMhCR3U


     


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